短期健康保险与意外伤害保险诉讼中的法律适用问题

当前人身保险诉讼之中存在一个热点问题，即短期健康保险与意外伤害保险的法律适用问题。此问题与当前《保险法》的规定有关。 在保险法的基本原则以外，存在一个损失补偿原则。所谓损失补偿原则是指，在保险事故发生之时使得被保险人遭受损失，保险人应该对于保险人所受到的实际损失进行补偿。保险补偿的目的在于弥补损失，使遭受损失的恢复到损失未发生时的状态，保持生活、生产的安定。如果被保险人因为保险补偿而获得了超过其损失的利益，则违反了损失补偿原则。     由保险补偿原则就派生了保险价值概念。保险价值是被保险人可以通过保险补偿而获得保险金的法定最高限额，也是保险人进行保险补偿的法定限度。如果保险合同双方当事人在保险合同之中约定的保险金额超过了保险价值，也就违反了损失补偿原则，超过保险价值的保险金部分无效。 代位求偿规则也与损失补偿原则有关。被保险人的损失由保险人进行补偿之后，为了使得被保险人不能获得双重的赔偿，所以被保险人必须将对于实际损失责任人的追偿权让与保险人行使。 损失补偿原则的具体内容有两点：一是被保险人只有因为保险事故的发生而遭受损失之后，才能要求保险补偿。如果被保险人没有损失，则不能要求保险补偿，即所谓无损失，无补偿。二是保险补偿的量应该与损失的量相当。保险补偿的目的是使得被保险人恢复到损失未发生之前的状态，被保险人不能因此而受益，否则就与保险的目的违背。 因此，损失补偿的方法可以有多种：现金赔付、修理、更换、重置。无论采用何种方法进行损失赔偿，被保险人获得的利益不能超过其损失的程度。 目前，对于财产保险之中损失补偿原则的适用少有问题，但是对于人身保险的损失补偿原则法律适用问题较多。 有观点认为，财产保险、责任保险、健康保险都属于补偿性保险，虽然人寿保险从一定意义上讲具有补偿的因素，由于很难用金钱来衡量生命的价值，所以人寿保险不象财产保险一样具有补偿性质。该观点认为人身保险可以区分为两种，其中健康保险适用损失补偿原则，而人寿保险不适用。还有观点认为，固然人的生命、身体无法用金钱来衡量，但人身保险的补偿功能与财产保险的补偿功能不同，保险人补偿的不是被保险人的生命、身体，而是其因为保险事故所失去的经济利益。此种经济利益很难估计，但是无疑是可以补偿的。 作者认为，当前保险法学者对于医疗健康保险是否适用损失补偿原则多有争论。也就是讲，学者对于医疗健康保险之中是否仍然适用保险价值理论持有异议。从根源上来讲，短期健康保险、意外伤害保险引发的争议原因在于我国混业经营——分业经营——混业经营的保险经营历史变迁。对于保险业内部来讲，由于产、寿险在经营方式与核算方式上明显存在不同，混业经营容易造成产、寿险资金的混用、业务数据混乱等问题，在规制体系和内控机制不完善的条件下，实行分业经营有其内在的必然性与合理性。 1995年10月1日生效的《保险法》规定：同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务。后来，在保险分业经营实施了数年之久以后，针对保险市场的需求与国际金融格局的变化，中国金融规制当局决定适时适度改变实行多年之久的保险分业经营体制。为了避免改革的成本过大与陷入“混乱循环”的怪圈，与其他领域的改革一样，中国的金融体制改革采取了“先局部而后全部”的路径。2002年10月28日，第九届全国人大常委会通过了《关于修改〈中华人民共和国保险法〉的决定》。该决定将《保险法》第92条第2款修订为：“同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务；但是，经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。”这意味着，在保险业内部可以在一定范围内经核准后从事保险产险与非产险的混业经营。因此，保险法学界对于意外伤害保险、短期健康保险的性质以及是否适用损失补偿原则产生了大量的争论。 目前由于保险法学者对此认识不一，行政规章、规范性文件也存在与《保险法》认识不一致的地方，各地法院的认定也不相同。据有文章介绍，对于被保险人在获得社会保险机构的赔付之后，能否从商业保险人处获赔，上海市静安区法院与湖北省襄城区法院就做出了截然不同的判决。对于保险合同约定的“实际支出的合理医疗费用”，有的法院如果认为存在歧义，应该做出有利于被保险人的解释。保险公司以保险原理和惯例来减轻其保险合同义务，没有法律依据，也违反合同约定。 作者认为，法律同意进行混业经营的试点，并不等于认为意外伤害保险、短期健康保险就属于财产保险。我国《保险法》将保险仅仅只划分为财产保险与人身保险，对于意外伤害保险、短期健康保险仍然应当将其划为人身保险进行规制。在法律未进行修订之前，意外伤害保险、短期健康保险仍然不应该适用损失补偿原则，也就是仍然不适用保险价值、代位求偿等规则。