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护理记录规范
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护理记录规范
 



护理记录

  各项记录均应正确、及时,一律用红、蓝黑墨水书写,并须保持整洁,均应填明年、月、日。签名要写全名,字体必须端正清楚、容易辨认。

第一节 体温单

  一、体温单记录要求

  1.眉栏用蓝笔填下列各项①姓名;②科别;③病区;④床号;⑤住院号;⑥住院日期;⑦日期(每张体温单的第一日应写明年月)。

  2.在42~40℃横线之间,用蓝笔记录下列各项:①入院时间;②手术(不写名称);③转科(注明科别);④分娩时间;⑤出院;⑥死亡时间(时间一律用中文书写×时×分);⑦外出;⑧体温拒试应写“拒试”。

  3.自呼吸记录以下各项,用蓝笔记录阿拉伯数字,但免记计量单位。

  (1)呼吸次数 相邻的两次呼吸应上下错开记录

  (2)大便次数 每隔24h填写前一日的大便次数。如无大便记“0”;如系灌肠后的大例次数,应于次数后回加短斜线写“E”,表示灌肠后大便3次;3/2E,表示灌肠两次后大便3次;12E,表示自解一次,灌肠后缓解2次。人工肛门、大便失禁者写“*”。

  (3)摄入液量 记录前一日的数字。

  (4)排出液量及尿量 同上。

  (5)空格做机动用,记录痰量、抽出液、腹围等的数字。液体记ml(毫升)数,长度记cm(厘米)数,免记单位名称。

  (6)体重 以kg(千克)计数填入;凡因各种原因不能测体重者,此格内记录“卧床”。

  (7)血压,以kPa(千帕)计数记入,不得用mmHg(毫米汞柱)计数。入院当日由医师填入。

  (8)手术后日数 一般记1周即止,如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1,第二天Ⅱ-2,依次类推。此格亦可用以记录急性传染病者患病日数或产妇分娩后日数。

  (9)页码以蓝笔填写。

  4.体温 按实际测量读数记录,不得折算。口内温度以蓝点表示“●”。直肠内温度以蓝圈表示“○”。腋下温度以蓝叉表示“×”物理或药物降温后的体温,以红色虚线与降温前的体温相连。下一次体温亦应与降温前体温相连。

  任何异常的高或低体温,应重复测量,待肯定无误后记入,并须立即报告护士长或医师。体温<35℃,则于34~35℃横线之间用蓝笔写“不升”两字。曲线断开不连。患者外出或因故未测体温,前后两次体温断开不连。

  5.脉搏 脉率以红点表示,心率以红圈表示;若需记录脉搏短绌图表,则心率与脉率之间以蓝铅笔涂满。

  6.脉搏与体温重叠于一点时,先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。若系肛表测温,先以蓝图表示体温,其内以红点表示脉搏。

  二、体温单记录举例(见彩色插页)

第二节 医嘱本

  一、医嘱本记录要求

  1.每日晨7时用蓝笔写“日间医嘱×(年)-×(月)-×(日)”,19时由晚班护士接班后用红笔写“夜间医嘱×(年)-×(月)-×(日)”。

  2.医嘱 有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等,均须有医嘱方可执行。所有医嘱均由医师直接书写,仅于紧急情况下可先做后补,并应及时抄写在医嘱本上,待医师到达立即签名。

  3.医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须正确合理,如有错误,不准随意涂改,可用红笔在该医嘱上写“作废”,并由医师签全名。长期医嘱一般宜在上午10时或10时半以前开出,特殊情况例外。

  医嘱的内容包括:医嘱时间(×时×分),患者床号及姓名,常规护理,饮食,药物名称、剂量和用法,其他治疗,医师签名。手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等。

  4.临时医嘱(有效期不超过24h的医嘱)必须在开出后15min内招待于招待后立即用铅笔在医嘱前栏画对等勾,注明招待时间,并签名。

  5.长期医嘱(有效期超过24h的医嘱)护士转录于饮食单、治疗单、服药单后,应以红笔在医嘱前栏画对等勾。

  6.将医嘱抄至医嘱记录单后,以蓝笔在医嘱前栏画对等勾。

  7.医嘱因故不再执行时,在原医嘱上以红笔写“未用”两字,并由决定者在该处以红笔签名。

  8.凡拟行的手术、特殊检查如心导管、血管造影等包括几种操作的医嘱,如部分已执行,而另一部分应取消时,用红笔在未执行部分的医嘱上写“作废”,并由决定者签名。

  9.备用医嘱 夜班的备用医嘱仅于夜间有效,如夜间不需用时,至次晨七时取消。白昼的备用医嘱仅于白昼有效,如白昼不需用时,至下午七时取消。取消时在该医嘱上用红笔写:“未用”两字。备用医嘱执行后,按临时医嘱处理,须以铅笔画勾,注明执行时间并签名。长期备用医嘱须注明每次剂量及间隔时间或每日可用次数,抄录于长期医嘱栏(单)内;每次执行后,在临时医嘱栏(单)内登记。

  10.尚未执行或需要在次日执行的医嘱,应在其床号、姓名之后用铅笔“△”记号,以免遗漏。执行后须擦去△记号,并将该医嘱抄至医嘱记录单上,做相应处理医嘱标记,如以铅笔、蓝笔画钩等。

  11.每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱,校对后签名。每周应进行总查对一次。

  12.医嘱及执行治疗时间的写法,依24h计,如上午七时应写作7:00,中午十二时写作12:00,午夜十二时写作24:00,午夜十二时五分,则写第二天的日期0:05。

  13.书写医嘱用拉丁文缩写词或中文。每日三次写为tid或3/d,每四小时一次写为(q4h或1/4h),每晚一次写为q.n.或1/晚。(拉丁文缩写词详见第391见)

  14.各种注射的简写式 皮下注射写作 或(皮下),皮内注射写作IC或(皮内),静脉注射写作IV或(静注),静脉滴入写作VD或(静滴),肌内注射写作IM或(肌)。

  15.凡须改变医嘱内容,必需停止原医嘱,另开新医嘱。

  16.实习医师所开医嘱必须经带教医师签名后方可执行。

  二、医嘱本书写举例

  医  嘱  本

  科别 病区

下达时间 床号 姓名 铅红蓝 医嘱 医师签名 执行者签名 执行时间 核对者签名
        日间医嘱 92-5-30         
8:00 5 王晓明 V V 明上午在硬膜外麻醉下行阑尾切除术 李大明 李大明 8:00   
      V V 青霉素皮试(一)   宋萍 8:15   
      V V 常规备皮   宋萍 9:00   
      V V 苯巴比妥钠0.1IM术前30min 李大明 李兰 7:30 林珊
       

夜间医嘱 92-5-30

        
19:00 3 马玉亭   安眠酮0.2SOS 未用 田燕        
      V V 哌替啶50mg IM SOS 王列 田燕 22:00 李兰
        日间医嘱92-5-31         
7:40 20 洪俊 V V 停氢氯噻嗪25mg tid 史松      
      V V 10%葡萄糖液500ml+         
         ATP 20mg+         
        辅酶A 100U VD qd 史松      
8:00 23 孙新忠 V V 今日出院        
  24 张志坚 V V 今上午转胸外科 史松      
9:00 5 王晓明 V V 手术后医嘱        
9:30 29 马 海   在硬膜外麻醉下行阑尾切除术        
        5%葡萄糖液20ml+          
        去乙酰毛花甙丙0.2mg IV stat

 

作废    史松

史松      
  44 刘亚方 明晨抽血查抗O、血沉、肝功        
      留痰查耐酸杆菌×3次 史松   林珊  

  注:表中黑体字须用红笔写出,表示虚点字须用铅笔写出

第三节 医嘱记录单

  一、医嘱记录单书写要求

  1.医嘱记录单分甲、乙两种,甲种记录单左半为长期医嘱栏,右半为临时医嘱栏;乙种记录单又分长期医嘱单及临时医嘱单两种。上述两种记录单均可采用,但在同一医疗单位应统一采用一种。

  2.医嘱本上的医嘱由主管护士按医嘱种类分别抄入相应的医嘱记录单内。长期医嘱应注明起迄日期与时间,临时医嘱应注明执行医嘱的日期与时间。

  3.使用甲种医嘱记录单者,其长期医嘱与临时医嘱两栏应同高对称。

  4.医嘱应顶格正楷书写,转行时应空一格写。

  5.药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词,不可用化学符号代替。

  6.备用医嘱于执行后立即抄录于临时医嘱栏内,注明日期与时间,并在医嘱本上签名。

  7.各种诊断检查或试验,如纤维内镜检查、胃液分析、放射性核素、X线造影等特种检查的准备工作可不抄(麻醉药例外),只抄检查或试验的名称,并须写明时间。

  8.留多次标本的医嘱,例如留24h痰查结核菌连续三次者,每送检一次,即在临时医嘱栏(单)内抄录一次。

  9.手术后医嘱处理:按麻醉记录单上的术后医嘱,直接转抄于医嘱记录单及其他执行单上。医嘱本上须以红笔写“手术后医嘱”,另一行用蓝笔抄上所施麻醉及所行手术名称。

  10.遇有手术、分娩、转科、整理医嘱或需要停止以前的一切医嘱等情况时,可写明原因、日期及时间,并在其下划一红线,即表示停止以上医嘱。如因长期住院患者医嘱记录单页数太多,需要整理医嘱者,则将未停止的长期医嘱,按原开始日期顺序抄录一遍。

  11.出院或转院的医嘱,抄于临时医嘱栏(单)内,即表明停止以前全部医嘱。

  12.青霉素过敏试验结果记入临时医嘱栏(单)内,如写“青霉素皮试(+)”(+号用红笔写)。注:普鲁卡因皮试未作规定。

  13.患者死亡后,在临时医嘱栏(单)内写明死亡于×时×分。

  14.用蓝笔记页码。

  二、医嘱记录单举例

医 嘱 记 录 单

  姓名 方祥明 科别 消化 病区五 床号 24住院号928124

开  始


长 期 医 嘱

 终  止

日 期


临 时 医 嘱

时间
日期 时间 日期 时间
92-5-30 8:30 内科一般护理常规            
    二级护理            
    半流食            
    维生素C 0.1 tid             
          5 31 转普外科五病区 8:00
92-5-31 10:00 外科一级护理常规     5 31 青霉素过敏试验(一0 9:00
    二级护理         安定5mg 9:00
    半流食            
          6 1 备皮 7:30
              苯巴比妥钠0.1 IM 7:30
              阿托品0.5mg 7:30
              在硬膜外麻醉下行阑尾切除术 8:00
92-6-1 10:00 一级护理 6-2 14:00 6 1 按硬膜外麻醉后常规护理 10:00
    禁食 6-2 8:00     10%葡萄糖水 500ml VD 10:00
    测血压、脉搏 qh 6-1 16:00     5%葡萄糖盐水500ml+ 10:00
              庆大霉素16万U VD 10:00
6-2 8:00 流食 6-3 8:00        
    氟嗪酸0.2 bid 6-4 16:00        
    多酶丸2# tid            
  14:00 二级护理            
6-3 8:00 半流食     6 3 整理以上医嘱 10:00
92-6-2 14:00 二级护理            
    半流食            
          6 5 出院 8:00

  注:表中三条粗黑横线须用红笔画出

第六节 护理病历

  一、护理病历书写的内容与要求

  规范护理病历包括病历首页、护理计划单、护理小结、出院指导等五部分。

  (一)护理病历首页

  包括患者入院时的简要病史及诊疗计划。

  简要病史 包括发病时间,主要症状,缓急程度,检查和处理,入院原因。

  诊疗计划 提出原则性处理方案,如:强心、利尿、纠正水与电解质紊乱、全身支持疗法等。

  (二)护理计划单

  包括日期、护理问题、护理措施和效果评价。

  护理问题 指病人在生理、心理、社会等方面影响健康而出现的症状和不适,是能用护理手段来解决或部分解决的问题。若该问题产生的原因明确,且对实施护理有关系,应予注明,如下肢水肿——因静脉炎(或心功能不全)所致。

  护理措施 针对问题从护理角度制定具体措施以改善病人的健康障碍和减轻痛苦。

  效果评价 简明扼要、实事求是地记录病人的感觉和客观检查效果。

  (三)护理记录单

  是反映护理效果、提供病情变化的第一手资料,而不是照抄医疗情况,应尽量避免空洞词句,一般病人每3~4日记录一次,重病人每日记录,具体内容包括:①病情变化的先兆,生命体征、神态、主诉、症状的变化,特殊治疗及特殊检查的阳性发现。②病情恢复好转情况。③对治疗及护理的反应或效果。④睡眠、饮食、排泄、液体出和量情况。⑤心理活动、情绪表现。⑥总责任护士或护士长巡诊(查房)时的主要意见或讨论分析内容。⑦交班、接班记录。⑧长期住院病人的阶段小结。

  (四)护理小结

  概括地写出病人在住院期间的主要护理问题,护理、治疗措施和收到的效果,同时可总结护理过程中的经验教训。

  (五)出院指导

  针对病人的心理、疾病情况,给予必要的指导,使病人出院后能适应康复期间的需要。主要内容:饮食、休息、活动、服药,功能锻炼,心理卫生,就诊及随访护理。

  二、护理病历举例

  护 理 入 院 病 历(规范式)

科别 心内 病区 内四 床号 9   住院号205485
姓名 许兴文 性别 男 年龄 50 婚姻 已 文化程度 大学 籍贯 上海市
工作单位、职别 上海制冷设备厂 工程师
家庭地址、联系人姓名及关系上海市吴江路585号陈英,妻社会及家庭地位 主要经济来源者
入院日期 1991-4-12 经治医师 吴晓 通知医师时间12:00 记录日期1991-4-12 14:30
入院方式 门诊√ 急诊√ 卧位 坐位 步行 入院处理 洗澡 更衣√ 未处理
入院诊断 急性下壁心肌梗塞 过敏史 青霉素
入院介绍 √对症宣教 住院须知(饮食 作息 卫生 探视 陪客 物资保管 环境等)
生活习惯 饮食 喜 米饭 面条 忌辛辣 嗜烟每日一包 睡眠 多梦 大小便 无定时 粪硬固
简要病史 患者近二月来有经常性的心前区闷痛,活动后加重,近二日来每次发作半小时左
  右,口含硝酸甘油片不能缓解。急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST抬高,I、aVL ST下移,诊断
  为急性下壁心肌梗塞,以平车推入监护室。
护理检查 体温36.5℃ 脉搏90/min 呼吸18/min血压12/8kPa体重 kg 营养 一般
意识 清楚 表情 正常 心理活动 焦虑、恐惧 识病程度 不了解
皮肤 稍苍白 无皮疹 无黄染 表浅淋巴结 不肿大、无压痛
 
颈部 气管居中 甲状腺不肿大 颈静脉不怒张
胸部 形状正常 呼吸正常、平稳 无咳嗽 不咯痰 无罗音
心脏 心律 齐 心音 规整 清楚
腹部 平坦、柔软 肝肋下未触及 脾肋下未解及 无压痛
肛门及外阴 无异常,大小便无障碍
脊柱及四肢 活动无障碍 无水肿 无压痛
其他异常体征 无
诊疗计划
1.扩张血管 2.氧疗3.心肌营养4.激素应用

第五节 病室报告本

  一、病室报告本记录要求

  各班交班前填写病室报告并签名。日班用蓝笔书写,晚班及夜班用红笔书写。

  1.填写眉栏各空白项目。无入院者写“0”,不可写“/”。

  2.按床号顺序,报告下列情况的患者:

  (1)减员 出院,转院,转科(应交代转出原因及去向),死亡(应扼要交代病情变化及抢救经过,呼吸、心跳停止时间)。

  (2)增员 入院,(说明由何科转来)。

  (3)今日重点 手术,分娩,重危,有异常情况或病情有突然变化者。

  (4)预备工作 交代预手术、预检查,留取检验标本,如抽血、酚碘酞试验等。

  3.出院、入院、转出、手术、分娩、病危及死亡者,应在姓名项下以红笔注明。

  4.报告内容

  (1)新入院及转入患者 应报告体温,脉搏、入院时间、主诉、病情、曾行何种治疗、目前的病情、入院后做何种处理、并交代接班者须观察与注意的事项。

  (2)手术患者 应报告施行何种手术,术中情况,清醒时间,切口敷料有无渗血,是否已排尿,以及嘱用的镇痛药品等。

  (3)危重患者 要交代神志、意识、重要病情变化,应给予的治疗、护理措施,及其效果与反应等。

  (4)产妇 应报告胎次、产程、分娩时间,会阴创口及恶露情况。

  (5)预手术、预检查,待行特殊治疗 应注明注意事项、术前用药及准备情况。

  (6)患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。

  5.凡用中西医结合治疗的患者,应书写中西医护理报告。

  6.备注 填写病室须交代的特殊事项。

  二、病室报告记录举例

  病  室  报  告

  科别 内  病区 四 1992年8月21日  第1页

班别 原有

  出院

转出

  死亡

入院 转入 手术

  分娩

病危 一级护理

  特护

现有 备注
日班 50

1

1

0

1 1 0

0

8 16

1

50 病区8室空调失灵,已通知管理处及时修理
晚班 49

0

0

1

0 0 0

0

7 15

1

49
夜班 49

0

0

0

0 0 0

0

17 15

1

49
床号

姓名

诊断

7:00~18:00

18:00~24:00

0:00~7:00*


36

马长忠
出院

急性粒细胞性白血病


患者于上午出院。

   
18

沈伟
转出

胃出血

患者经内科治疗出血未止,今转外科15床

   
36

刘林

入院

病危

急性后壁心肌梗塞

T37.5 P68 BP17.3/10.7于16:00

患者因急性后壁心肌梗塞于11:00入院。自诉心前区隐痛,全身无力。体检:精神紧张,脉弱,血压稳定。心电监测:律齐。给予罂粟碱30mgIM、复方丹参液VD,吸氧,已行病危通知,嘱严格卧床休息。请按时观察血压、心律的变化。给予精神安慰,协助生活需要

T37.3 P64 BP16/10.7于20:00

患者因思想顾虑不能入睡。20:00解大便后,突感胸闷不适,脉速而不齐,心电监测示频发室早。给予利多卡因50mgIV,余350mg加入糖水内VD,维持至早搏消失。21:00予安定5mgpo,现已入睡,注意观察病情变化

T36.5P64BP16/9.3
于6:00

患者夜间睡眠尚好,自觉心前区隐痛,心电示波:律齐,64/min静脉输液仍在继续中

8

程洪

输入

血友病扁桃体摘除术后

T37.5 P102 于14:00

患者今由五官科病房转入,主诉:头昏乏力,伤口少量渗血,黑便。目前病情仍危重,继续给予Ⅷ因子VDq6h、输血、西米替丁等治疗,请各班注意观察出血情况,BP变化,给予生活护理

T38 P110 BP14.6/9.3  于20:00

患者仍感头昏,解黑便一次约200ml。给予止胃血Ⅱ号口服液,液体在维持中无其他不适,已入睡,请继续观察

T37 P90 BP14/9 
     于6:00

患者夜间睡眠好,伤口无渗血,亦无其他出血,Ⅷ因子按时输入,无不适反应

31

朱良佑

病危

死亡

肝癌

T不升 P120 BP12/6.6 于16:00

患者深昏迷已3天,脉细速,呼吸浅弱,血压靠升压药维持,现用10%GS500ml、间羟胺40mg、多巴胺40mgVD40-50gtt/min今日7:00~15:00尿量100ml。患者病情危重,已向家属说明。请密切观察

患者自21:30起血压降至零,心音低,并出现点头呼吸,给予间羟胺10mgIV。于22:00呼吸心跳停止,经胸外心脏按压,心内注射新三联等,抢救无效,于22:30死亡

 
18

沈志年

支气管扩张并咯血

T36.8 P96 BP16/10.7
     于14:00

患者上午反复咯血3次,每次约30ml,鲜红色,给予垂体加压素10U及安络血10mgIM。患者精神紧张,嘱卧床休息,咯血时切勿屏气咽下。请注意病情变化

T36.6 P100
     于10:00

患者晚间未再咯血,时感胸闷,予吸氧,静脉输液在继续中,于21:00服安定50mg,现已入睡

T36.2 P84 于6:00


患者夜间未咯血,输液已毕,氧气已停用,睡眠好

20

李小奇
预检查

上消化道出血

患者明晨做胃镜检查,已通知患者晚十时后禁食,禁水。明晨免早餐。

请执行

检查准备已执行。患者已去胃镜室

报告者签名

李敏/王小莉

张小兰

陈红

  *晚、夜班记录黑体字应用红笔记录

  附一 中医护理记录

  一、内容及要求

  (一)医嘱本及医嘱单

  1.用中药成药及协定处方时,记录药名、药量、用法。药量以g为单位,可免记“g”。

  2.用中药汤剂时,记录中药每日几剂,分几次服。

  3.用中药外治法时,记录疗法名称,用法。

  例如:

  1.补心丸 10丸,1/晚(或q.n)

  2.中药汤剂 每日一剂 分二次服

  3.安宫牛黄丸1丸 即服(或stat)

  4.伤湿止痛膏1包 贴膝关节肿痛处,隔日一次(或qod)

  5.中药处方 药名、药量、剂数、起迄日期及注意事项,由经治医师记入中医处方记录单。

  (二)特别护理记录及病室报告 应记录:

  1.中医诊断;

  2.四诊观察病情所见,着重新的变化;

  3.中医护理情况及对下一班的要求。

  二、中医处方记录单

  中医处方由经治医师记入中医处方记录单,内容包括:处方日期、药物名称、药量及用法、剂数、起迄日期、注意事项、处方医师署名。

  中医处方记录单举例如下:

  中 医 处 方 记 录 单

  姓名 陈大望 科别 内 病区 东二 床号 18 住院号 158903

处方日期 药名、药量及用法 数量 起迄日期 注意事项 医师署名
1992-6-5 浮小麦12.0炙甘草6.0黄芪12.0天门冬9.0地骨皮6.0枸杞子6.0北五味子打3.0大枣切5枚每日一帖,水煎,二次分服 7剂 6-6~6-13 忌酸辣 贾忆士
1992-6-21 伤湿止痛膏一包,贴膝关节肿痛处,隔日一次 2包 6-13~6-15 忌冷水洗 张希圣
1992-6-21 胃炎冲剂20g,每日3次,每次一包 21包 6-21~6-29 饭前服或pc 张希圣
1992-6-21 合谷、内关针刺,留针15min,加温针,1/日 7次 6-21~6-27 忌受风寒 赵明
1992-6-23 维生素B110mg注射内关双,隔日一次 4次 6-22~6-25 忌受风寒 赵明

  附二 精神科护理记录

  内容和要求

  1.体温、脉搏、体重、血压及每日大小便次数等,按精神科一般护理常规规定进行检查,并记录体温单上。女患者的月经起止日期,亦应记入护理记录内。护理记录安排在病程记录之后。按分级护理要求,按时书写护理记录。

  2.住院期间应将下列重点事项详记于护理记录内,描述要具体。

  (1)突出的病情变化,如木僵中突然兴奋、抑郁中忽见躁动;或相反,由兴奋、躁动转为木僵、抑郁等应写明发生时间,可能有关的环境因素及病情特点等。

  (2)发现逃跑、自伤、伤人或自杀企图时,应详记其言行表现。例如患者说:“我不想活啦,我要死!”或观察到患者暗中准备逃跑工具如仿制开门钥匙;或见人下跪、叩头求饶,为自责自罪表现。应及时向医师汇报,及时采取防治措施,加强观察,严加防范。

  (3)发生意外事件时,应立即向医师汇报,及时组织抢救,并做好善后处理工作。应详记其发生时间、地点、范围及具体经过情况等。

  (4)突然出现的幻觉或妄想,应详记其开始时间、环境因素,以及幻觉、妄想的具体内容。注意患者当时的意识是否清晰。

  (5)饮食及睡眠情况。对拒食患者,应根据其具体表现,分析原因,加以诱导。如见患者将菜饭闻而不吃,可能为嗅幻觉或被害妄想所致;闭目不语或闭口不食,可能为木僵、违拗表现。如发现饮食减少,应查明原因,注意有无恶心、呕吐、或张口、下咽困难等情况。此外,还要注意有无饮食过量、狼吞虎咽,或拣吃泥土、蛋壳、弃菜、污物等异嗜癖。睡眠情况与病情有关,要注意观察并记录。

  3.并发高热、昏迷的患者,或发生意外事件后病情严重者,可根据医嘱进行特别护理,并按规定记好特护记录。

  4.工娱疗法、集体活动中,患者的表现及病情的突然变化,探视后的病情波动,均应记入。

  5.以上内容还应择要记入护士交班本内,作书面交班。

第四节 特别护理记录单

  一、特别护理记录单书写要求

  1.用蓝笔填满眉栏各空白项目。

  2.患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、用药、病情、治疗效果的变化与护理经过,应及时记录准确、完整,在交接班时应作一次清楚扼要的小结,并签名。

  3.上午七时到下午七时的记录用蓝笔书写,下午七时至次晨七时的记录用红笔书写。各项生命体征及液量免记单位名称。

  4.液体出入总量应于晚上七时小结一次,至次晨七时用红笔总结一次;根据病情需要先作分类小结,后总结。

  5.按时间先后,于相应栏内记录备用医嘱执行情况。

  6.患者病故,要写死亡小结。

  二、特别护理记录单示范

特 别 护 理 记 录

  姓名  李伟  科别 内  病区  五  床号  6 住院号155867
时间 体温 脉搏 呼吸 血压 食物及液体种类 排出物 病情及治疗
月日 名称 名称
6-16 7:38 37.5 108 36 18.6/9.3 5%碳酸氢钠 250      


患者系急性感染性多发性神经根神经炎,于7:15急诊入院。因病变累及上胸段神经根,呼吸浅快(36/min),已行气管切开,并用简易人工呼吸机

            5%葡萄糖盐水 500    
            维生素C 10    
                   
  9:00         牛奶 200      
  10:00 37.4 108 30 17.3/9.3     痰液 30 气管内分泌物较多,予吸痰,蒸气吸入15min
  12:00   110 28 17.3/10.6 复合三B 2     消毒内套管,气管内滴入庆大霉素数滴
  14:00 37.4 120 28 14.6/10.6 20%甘露醇 250 呕吐 80 患者呕吐二次,为淡黄色粘液
  15:30         藕粉羹 200 痰液 30 吸痰,蒸气吸入
  16:00 37.6 96 32 16/10.4     尿 300 消毒内套管,气管内滴入庆大霉素数滴
                    患者气管切开,简易人工呼吸机,辅助呼吸,呼吸浅快,气管分泌物多,病情危重,已出现缺氧后脑损害,已向值班医师报告并予以处理,请继续严密观察病人呼吸及其他生命体征变化
                    白班:徐敏
6-16 17:00   102 30 16/10.6 10%葡萄糖液 500      
            维生素B6 4      
            维生素C 20      
            地塞米松 2      
            10%氯化钾 10      
  19:00             尿 200  
6-16 12小时小结     摄入 1948 排出 640  
  19:10 38 120 32 13.1/8.5     痰液 100

患者血压有下降趋势,插胃管抽出胃液60ml,咖啡色,标本已送检。值班医生考虑,患者可能已并发出血性胃炎
                胃液 60
                   
                   
                    停地塞米松,改用干扰素,消毒气管内套管,滴入庆大霉素
6-16 20:00   114 28 128/ 9.3          
  21:00   116 30 12/9.2 10%葡萄糖液 500 尿 200 尿留标本送检静脉滴入糖液
            西米替丁0.4g 4      
  22:00   120 28 12/8 冰盐水 100 胃液 100 胃管内注入冰盐水抽出胃液呈咖啡色
            去甲肾上腺素8mg 8      
  23:00 37.5 120 30 12.5/6.7          
  24:00   96 26 12/7.2 输血 200     患者呈浅昏迷,双瞳等大 ,对光反应迟钝,血压不稳定,考虑由于上消化道出血,晚间抽出咖啡色胃液160ml,隐血试验++++,呼吸仍靠呼吸机维持,喉头分泌多,常予吸引,液体持续滴入,病情危重,应严密观察 

晚班叶元

6-17 1:00   120 30 9.3/6.7 生理盐水 100 胃液 80



抽出咖啡色胃液80ml突然抽搐,瞳孔散大,对光反应射消失,心音不清,潮式呼吸
            多巴胺20mg 2    
            间羟胺20mg 2    
  1:30       5.3/0 10%葡萄糖液 250 胃液 20  
  1:40   0 0 1.0/0 1%肾上腺素1mg 1      


呼吸心跳停止,双瞳散大8mm,静脉推注三联即予胸外心脏按压。经抢救无效,于2:05死亡

夜班张林

            异丙嗪1mg 2    
            阿托品1mg 1    
            三联静脉推注      

  *晚、夜班记录黑体字均应用红笔记录

护 理 计 划 单

  姓名 许兴文 科别 心内 病区 内四 床号 9 住院号205458

开始日期 护理问题 护理措施 效果评价 停止日期签名
1991-4-12 1.生命体征有改变的问题 1.连续心电监护

 

2.密切观察病情变化,有以下情况及时与医师联系:

①任何心律失常

②脉率>110/min或<60/min

③收缩压≥22.7或<10.7kPa

④尿量<500ml/24h

⑤体温≥39℃

连续心电监护6天,无并发症,病情稳定 1991-4-18 
孙 琴
1991-4-12 2.心前区闷痛 ①严格卧床休息,严格制动

 

②保持情绪稳定,避免激动紧张

③鼻导管给氧4~5L/min

④使用硝酸甘油片时更加严密监视血压变化

胸闷、胸痛减轻 1991-4-19
孙 琴
1991-4-12 3.心衰的可能 ①输淮速度控制在30gtt/min

 

②听诊呼吸音4/d

③饮食管理a.供应少油易消化食物,热量控制≤1000-1500kcal(4184-6276J)b.少量多餐5~6次/d
c.限钠盐<5g/d

输液速度控制良好,肺部呼吸音清,能按要求进食,住院期间体重未增加

 

饭后无不适

1991-4-30 
孙 琴

 

1991-5-5 
孙 琴

1991-4-13 1.活动方式的改变(严格卧床)

 

2.自我照顾能力发生变化(心梗引起)

用双摇床和枕头保持卧位舒适

 

1.协助翻身1/2h

2.按时进行晨、晚间护理

3.协助日常生活所需

4.每晨通风换气1/2h

病人感舒适,不疲劳 病室空气新鲜

 

患者对基本生活需要的护理满意

1991-4-19 孙琴
1.恐惧多疑:对监护环境 1.介绍监护室的作用

 

2.多与病人交谈消除猜疑心理,使简单了解心电监护的内容

病人消除思想顾虑,能积极配合治疗 1991-4-19孙琴  
2.缺乏对疾病的认识 1.进行科普教育,强调一周内特别是头3天内制动的重要性

 

2.帮助病人戒烟

病人了解吸烟害处已戒烟 1991-4-19孙琴
1991-4-16 1.入睡困难,多梦 1.各种护理操作尽量在睡前或夜间病人觉醒时进行

 

2.睡前给热水泡脚,洗脸,枕头柔软

3.必要时给予安定

病人经自我调节能渐入睡但仍醒得较早  
1991-4-16 2.排便不畅,便秘 1.宣传早期床上排便,减少活动的重要性,解除不习惯的思想顾虑

 

2.腹部按摩

3.床上坐便盆以屏风遮挡

4.排便时专人守护,嘱病人不可用力屏气

5.口服缓写剂1/晚

6.每晨督促病人排便,以养成排便习惯

7.酌加新鲜水果及蔬菜的摄入

至今已养成每晨排便一次的习惯

 

大便干结情况好转,呈软而成形便

1991-4-20孙琴

 

1991-5-5 孙琴

1991-4-19 有肌肉萎缩血栓形成的可能 1.肢体被动运动,肌肉按摩2次/日

 

2.嘱病人在床上轻微活动肢体

病人能自觉进行肢体活动 1991-5-5 孙琴
1991-4-20 机体活动耐受力减低 1.逐渐增加活动量,以不超过心脏负荷为准,指导病人按以下顺序进行:

 

①半卧位(斜坡卧位)

②坐位

③室内散步每日1~2次,每次由5min渐增加至10、15、20min

2.活动时间定于饭后2h进行

病人主动配合按计划逐渐增加活动量,无并发症发生

 

活动耐力逐渐增加,最后能在走廊散步>20min

1991-5-5 孙琴
1991-4-25 上感先兆(轻度头痛、发热、咳嗽) 1.嘱病人散步时勿脱衣,注意劳逸结合

 

2.勿任意开窗,睡觉时巡视病房,帮助盖好被子

3天后病人症状消失,未发展成典型上感 1991-4-28 孙琴
1991-4-30 家庭配合不佳 1.针对家属探视时间过长,高声谈笑的情况,说明过多打扰病人,引致病人情绪波动,将不利病人休息及身体恢复

 

2.劝其勿携带油腻食品给病人而应改用清淡易消化纤维素丰富的食物

经教育,家属表示将积极配合工作 1991-5-2 孙琴
1991-5-5 病情稳定,症状全部消失,明日出院 出院指导(详见后文)   孙琴

护理病程记录单

姓名 许兴文 科别 心内 病区 内四 床号9 住院号205485
 
患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入监护室。入院即给予吸O2,极化液、激素、扩血管药等治疗。护理检查:T36.8℃,P68/min,BP12/8kPa。患者神志清,对监护室环境有猜疑恐惧感。有胸前区疼痛表现,时以手压之。已制定了措施,特别强调生命体征的观察,头3天的制动及输液速度的控制。
1991-4-13 16:00
患者入院第2天,主诉仍有胸前区胀痛感。为防止因胸痛导致氧耗增加,按医嘱肌注度冷丁50mg,10min后病人安静,给予平卧位,头稍抬高,膝下垫枕,患者感体位舒适、不疲劳。心电监护未发现心律紊乱现象。15:00心电图示窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST抬高与昨日无变化,说明心肌梗塞未继续发展。
1991-4-14 16:00
患者夜间睡眠浅,早醒,提醒我们巡诊(查房)时动作应轻柔。给予晨间护理,室内通风换气1/2h。3日来,经介绍环境患者对监护环境的猜疑已消失。情绪好。早晨开始进行食低脂半流,进豆少包1个,豆浆少许,患者生命体征稳定T36.3℃,P80/min,BP13.3/9.3kPa,胸前区闷痛减轻,须加强患者的生活照顾和病情观察。

 

孙琴

 
经睡前热水泡脚,洗脸,并口服安定2.5mg,患者昨晚睡眠较好,今天情绪好,要求吸烟,经卫生宣教,患者下决心戒烟,心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST有所下降,无心梗并发症,血氧饱和度94%,下午主诉腹胀有便意,嘱病人床上排便,并予腹部按摩,仅解出少量黄便,予开塞露2支,解出大便约700g。患者感腹部轻松,下一步预计加强大便管理,培养每日排便1次习惯。
1991-4-18 10:00
患者入院已6天,生命体征稳定,心电图记录Ⅱ、Ⅲ、aVF ST基本恢复正常。痛情好转,今晨主诉心前区闷痛消失,胸闷、气急减轻。前2日每晚服青宁丸,今晨督促病人排便1次,大便成形,不干结,排便不费力,患者与护理人员交谈多,情绪开朗。
1991-4-20 14:20
根据病情好转,医师认为可让病人开始活动,已安排了病人活动计划,必须在医护的监护下行坐位、床上自主肢体活动等。活动量不宜过大,次数不宜过频,以不感心慌不适为宜,继续进行动态心电图监护。

护理出院记录单

姓名 许兴文 科别 心内 病区 内四 床号9 住院号205485

  护理小结 患者因急性下壁心肌梗塞入院后收进监护室行严密病情观察、连续心电监护。初入院时予严密监测生命体征、控制输液速度、加强饮食管理,对患者严格制动,加强生活护理,并向患者解释监护室环境及作用。住院期间未发生心梗并发症,自觉症状逐步好转。患者消除了顾虑,积极配合治疗护理,住院期间戒了烟。入院后曾发生大便干结、排便不畅,经轻泻剂及调节饮食、养成及时排便习惯,已能保持每日大便一次。经与医师协商,制订了活动计划,在医护监护下,活能功能逐步恢复,未发生并发症。病人及家属对护理感到满意。

  出院指导

  一、按医嘱继续服药治疗,6~8周后适当增加活动,可在室内或室外散步,散步速度要慢,以不感心慌不适为宜。

  二、随身携带急救盒,内装心血管病常用急救药,使用后及时补充,长期未用的药定时更换。

  三、在心绞痛发作时,切勿慌张,可就地休息,勿活动,可取疼痛最轻体位,通常是坐位、屈膝,并解上衣和领扣,同时舌下含硝酸甘油一片,必要时要车送附近医院急诊治疗。

  四、尽量避免心绞痛的诱发因素,如劳累激动(发怒、焦虑、过度兴奋)、受寒、饱餐、吸烟等。

  五、注意饮食,勿过饱,主食每日不超过7~8两,食物应易消化,少动物脂肪。少食含胆固醇高的动物内脏,多食富维生素的蔬菜,水果及含纤维素的食物,保持大便通畅。

  六、定期来心内科门诊复查,根据不同情况,医师可给予院外指导。

  三、简要式护理病历举例

护理入院病历(简要式)

科别 内 病区 4 床号 18     住院号157910
 
 
 
 
 
入院情况:步行√推车 入院介绍:病人守则√病室制度√(饮食 探视 陪客 作息制度)

  护理检查:T36℃ P96/ min R14/min BP22.7/13.3kPa(170/100mmHg) 体重66kg

  意识:清楚√昏迷 朦胧 心理活动:开朗 忧虑√ 恐惧 焦躁 思念

  四肢活动:正常√ 障碍 偏瘫 畸形 皮肤:正常√ 潮红 苍白 水肿 皮疹 痔疮

  呼吸、体位:正常√ 端坐呼吸 呼吸困难 强迫体位 其他

  生活习惯:饮食 米饭 嗜好 吸烟10年 睡眠正常 过敏史 无

  病情要点 (主要症状及体征)

   头昏、头痛、腰酸 眼睑浮肿一月余,血压增高22.7/13.3kPa尿常规异常:尿蛋白++,
  WBC3~5,RBC2~4/HP,贫血:Hb83g/L。肾功能异常:BUN30.7mmol/L(86mg/dl)
  Cr415.5μmol/L(4.7mg/dl)

  疾病观察要点

  1.观察T、P、R、BP的变化,随时注意神志变化。

  2.注意双眼睑及下浮肿情况。

  3.注意患者尿量、色泽及性质。

  4.观察药物的疗效及不良反应。

  护理计划

  1.目前病人一般情况尚可,予二级护理,生活上协助料理。病情如有发展,改予一级护理。

  2.患者轻度浮肿,肾功异常,应限制钠盐摄入,予低盐普食。定期测体重,至少每周一次。

  3.正确记录出入量,特别注意尿量的记录。

  4.及时留取及送检各种血、尿标本。

  5.加强皮肤护理。

  6.随时注意病情变化,及时报告医师。

  7.重视心理护理。

护士 郭英 护士长 沈宝红

护理病程记录

  1992-3-16 16:00患者头昏、头痛、腰酸、双眼睑浮肿,尿常规异常一月余,曾在他院就医,诊断为慢性肾炎。经治疗,病情略有缓解,但尿常规始终异常而来我院门诊。检查肾功:BUN30.7mmol/L,Cr415.5μmol/L,尿常规:蛋白++,WBC3~5.RBC2~4/HP,Hb83g/L。拟诊为慢性肾炎,肾功能不全,入院治疗。入院后一般情况尚可,自诉尿量每日1000~1800ml,血压22.7/13.3kPa。予二级护理、低盐饮食及对症治疗。

  郭英

  1992-3-21 患者尿量每日1500~1800ml,血压21.3~17.3/14.7~12kPa (160~130/110~90mmHg),服用复降片、维生素类药物效果差。今日起用尿激酶40000U加入5%葡萄糖液中静滴。以期能激活纤维蛋白酶原,促进沉积于肾单位的纤维蛋白的溶解,改善肾功能。因该药可能导致出血,故在使用过程中须测出血、血凝时间,观察有无出血倾向。该药物属酶制剂,溶解后立即使用,以确保疗效。患者用药后,无不良反应。解过一次大便。

  郭英

  1992-3-28 患者一般情况尚可,用尿激酶治疗已一周,全身未见出血情况,血压已降达17.3/10.7kPa(130/80mmHg),尿量1000-1500ml/d,现继续用尿激酶治疗,注意观察药物疗效及不良反应。

  张立

  1992-3-31 尿激酶治疗已满一疗程(10天),今已停药,患者无明显不适及出血倾向,胃纳尚可,浮肿消退。目前血压降至17.3/9.3kPa(130/70mmHg),昨日尿量1580ml。今晨患者主诉全身酸痛,流清涕。给予感冒冲剂,继续观察,生活上多予照顾。

  郭英

  1992-4-1 患者服感冒冲剂后,上感症状好转,已嘱患者初春季节应注意保暖。

  郭英

  1992-4-6 患者入院二周来病情未见好转,BUN升至49.2mmol/L(137.8mg/dl)。今改一级护理,按病危处理。为尽量减少蛋白质的摄入,减轻肾脏负担,已改低盐麦淀粉饮食。今起用甘露醇250ml及口服透析隔日一次,静脉滴注复方丹参。今晨10:20丹参输入400ml时,患者出现寒战,即停止输液,肌注异丙嗪25mg,测体温37℃,经处理后,症状好转。检查液体无异常发现。因病情加重,近日患者精神紧张,情绪低落,应加强护理工作。

  郭英

  1992-4-10 患者诉头昏、纳差、恶心、呕吐一次,为胃内容物,每日尿量约1000ml,血压16/10.7kPa(120/80mmHg)。眼睑、球结膜无水肿、下肢不肿。口服甘露醇后大便每日5~7次,病人拒绝再服甘露醇。主任查房动员患者行腹膜透析,患者亦不愿接受。其呕吐可能由于高氮质血症,要及时清理呕吐物,更换清洁衣服,加强口腔护理,饮食宜清淡、温热、易消化,防止不良刺激。此外,已与患者交谈2次,劝导及鼓励患者接受治疗,并向家属交代病情,说明肾病晚期,病情危重,只有坚持透析疗法,可暂缓病情,以期共同做好病人思想工作。

  郭英

  1992-4-15 患者病情危重,一般情况较前差,诊断已明确“慢性肾炎,尿毒症”。医师已向家属再告病危。并请泌尿科会诊,考虑施行血透问题。病人仍诉头昏,恶心,上腹部不适,尿量约1000~1500ml。须准确记录24小时出入量。

  郭英

  1992-4-19 患者仍诉头昏、纳差,卧床不起,尿氮、肌酐仍很高,呼吸有氨味。今起给予口服碳酸氢钠。病人及家属要求作肾移植手术,已与单位联系。

  郭英

  1992-4-25 近日口服甘露醇加口服腹膜透析液,服后每日大便7~8次,体力消耗较大,需加强生活护理。病人精神萎靡,悲观,仅能服半量甘露醇及口服透析液,已安慰病人,鼓励其坚持治疗,病人表示尽力配合。

  王华

  1992-4-30 经口服透析,病情已有所好转,BUN降至28.9mmol/L(81mg/dl)、Cr1134.8μmol/L(15.1mg/dl),头昏好转,胃纳略增。因口服透析液,每日大便7~8次,故近日尿量800~1000ml/dl。

  王华

  1992-5-2 患者病情较前好转,但精神较差。单位与本人都同意施行肾移植。现作血透前准备,准备作A-V造瘘术。

  王华

  1992-5-11 今晨在手术室局麻下行A-V造瘘术,术中顺利,病人无特殊不适,回病房后已予抬高肢体,观察肢体无肿胀,切口无明显渗血。

  王华

  1992-5-13 患者行A-V造瘘术后一般情况尚可,创口渗血不多,主诉造瘘处创口疼痛,疑有创口感染,已用青霉素防治。今晨开始血液透析,透析经过顺利,回病房后即测BP16/10.7kPa(120/80mmHg),T37.5℃,无任何不适。

  王华

  1992-5-20 患者血透二次,经过顺利,已见疗效,BUN降至10mmol/L,Cr降到62μmol/L,造瘘处无渗血。医师意见,再血透几次,动员回家,等待肾源,行移植术。

  王华

  1992-5-29 患者精神、饮食较前好转,每日尿量约1000ml,造瘘管堵塞一次,已处理;创口处无肿胀及渗血。近日下午有低热38℃左右,须继续观察,注意防治创口感染。生活上多予照顾。

  童支

  1992-6-4 患者血透后病情较前稳定,精神、食欲尚好,停病危,改二级护理,体温37℃。创口及全身其他部分未见感染迹象。

  郭英

  1992-6-10 近日患者诉全身软弱无力,睡眠欠佳。经了解,患者对病情考虑过多,对治疗前景非常忧虑;已予安慰,鼓励其树立战胜疾病的信心,同时要多从生活上关心照顾患者。

  郭英

  1992-6-20 患者目前一般情况尚可,待行肾移植手术,但O型血供肾缺乏,暂不能做,动员患者出院等待供肾。

  郭英

  1992-6-30 患者目前病情稳定,决定于近日出院等待供肾,出院后还须每周2次,行血透治疗。

  郭英

  1992-7-1 出院小结

  患者因头昏、头痛、腰酸、双眼睑浮肿、尿常规异常一月,拟诊为慢性肾炎、肾功能不全入院,经血、尿等检查,确诊为慢性肾炎、尿毒症,予尿激酶、口服透析、血液透析及对症治疗,病情好转,准备作肾移植手术,因O型血肾源缺乏,故暂出院等待。出院后应注意休息、保暖、预防上呼吸道感染,维持低盐、低蛋白饮食(盐2~4g/d,蛋白质25~35g/d)。宜选用牛奶、瘦肉、鸡蛋、鱼等优质动物蛋白质。继续每周2次的血透治疗。


编辑张早刚律师

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